Ik heb vandaag telefonisch contact gehad met een vriendelijke dame bij Zilveren Kruis. Zij gaf als uitleg dat het bedrag van 1.614,84 euro dat Zilveren Kruis wil vergoeden (in plaats van 2.306,91 euro, die de overheid heeft vastgesteld) zowel te maken heeft met het feit dat het om een niet-gecontracteerde instelling gaat, alswel met de specifieke polis van onze patienten.
Nu heb ik het volgende gevonden op de website
www.beroepseer.nl Dit is een heldere uitleg over ons vergoedingssysteem. Als je 80% neemt van 2.306,91 euro dan kom je nog steeds hoger uit dan het gestelde bedrag van Zilveren Kruis, namelijk op 1.845,00 euro. Dus het besluit van Zilveren Kruis is volgens mij nog steeds niet correct, al moet ik toegeven dat ze dus mooi onder de DOT code uitkomen. Is dit stelsel nu bedacht in voordeel van verzekeraars of verzekerden?
Huidige situatie
In Nederland kunnen consumenten kiezen tussen een restitutiepolis (met onbeperkte toegang tot zorgaanbieders, restitutie van de kosten) en een naturapolis (alleen gecontracteerde zorg is toegankelijk). Op grond van artikel 13 ZVW heeft de verzekerde met een naturapolis het recht om (een deel van) de kosten van behandeling ook bij niet-gecontracteerde - al dan niet buitenlandse - zorgverleners vergoed te krijgen. De verzekeraar mag dan een korting hanteren, maar deze mag niet zo groot zijn dat het een feitelijke hinderpaal vormt (hinderpaalcriterium). Dit zogenaamde hinderpaalcriterium (artikel 13.1 ZVW) bepaalt dat de verzekerde recht heeft op een redelijke vergoeding ongeacht de aanwezigheid van een contract tussen zorgverlener en zorgverzekeraar. Een redelijke vergoeding is niet bij wet gedefinieerd, maar gedacht moet worden aan 75-80% van het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld of ter hoogte van een marktconform tarief als er vrije prijsvorming geldt.
Op grond van artikel 13 ZVW kunnen verzekerden met een naturapolis ook bij een niet- gecontracteerde aanbieder (bijvoorbeeld een Zelfstandig Behandel Centrum - ZBC) terecht, al hebben ze dan slechts aanspraak op vergoeding van een door de zorgverzekeraar te bepalen deel van de kosten. Artikel 13 wordt daarbij op basis van Europese jurisprudentie over het vrij verkeer van diensten zo uitgelegd dat de hoogte van die vergoeding niet zo laag mag zijn dat die een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van die zorg. Een vergoeding van 50 procent voor niet-gecontracteerde verslavingszorg werd (CZ-Momentum, 14 maart 2013) door een voorzieningenrechter in Breda als een feitelijke hinderpaal gekwalificeerd. Als criterium gaf de rechter naar huidig recht (art 13 ZVW) aan dat de hoogte van de vergoeding van de niet gecontracteerde zorg, geen hinderpaal mag vormen voor het inroepen van die zorg. Algemeen aanvaarde praktijknorm is dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet lager mag zijn dan 75-80% van de prijs van gecontracteerde zorg. De uitspraak van de voorzieningenrechter is overigens door het gerechtshof 's-Hertogenbosch op 9 juli 2013 bekrachtigd.
